दिनांक

समय सिरदर्द शुरू हुआ

समय सिर दर्द समाप्त हो गया

चेतावनी के संकेत (आभा)

दर्द का स्थान

दर्द का प्रकार (दबाने, धड़कन, छेदना, आदि)

दर्द की तीव्रता (वृत्त एक संख्या)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

अन्य लक्षण (मतली, उल्टी)

दवा लिया / अन्य उपचार

उपचार का प्रभाव

सिरदर्द ने मेरी सामान्य दिनचर्या को कैसे प्रभावित किया

सिरदर्द होने से पहले रात को सोते हैं

मैंने सिरदर्द से पहले क्या खाया (कैफीन, आहार सोडा, चॉकलेट, गर्म कुत्ते, कृत्रिम मिठास वाला भोजन, प्रसंस्कृत खाद्य पदार्थ)

सिरदर्द से पहले की गतिविधियाँ

आज हुई महत्वपूर्ण या तनावपूर्ण घटनाएँ

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